Al Dirigente Scolastico
 I.C. SU PLANU

Oggetto: Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di incarico retribuito o gratuito extra- 
                istituzionale ex art. 53 D. Legisl. 165/2001 e successive modificazioni e integrazioni.

Il  sottoscritto ................................................................

in servizio presso codesto Istituto Comprensivo con la qualifica di ....................................
chiede

di essere autorizzato a svolgere l'incarico che verrà conferito dal ...................................................................

(indicare l’amministrazione pubblica o privata )

per la seguente tipologia di prestazione: 
L'esercizio del predetto incarico verrà svolto al di fuori dell'orario di servizio e non pregiudicherà l'assolvimento da parte del sottoscritto/a di tutti gli impegni derivanti dalla propria funzione.

Il sottoscritto si impegna ad adoperarsi per rendere possibile a codesta Istituzione la conoscenza di ogni notizia utile per gli adempimenti connessi all'Anagrafe delle prestazioni; a tal fine comunica i seguenti dati e si impegna a completare quelli non ancora disponibili alla data odierna:

Denominazione conferente: 

Codice fiscale  conferente 

Data conferimento incarico: 

Data inizio incarico: 

Data fine incarico:

Importo previsto: € 

Data .......................... .
(firma)……………………………..

Il Sottoscritto STEFANO ATZORI, Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo “Su Planu” di Selargius
DICHIARA

Che l’incarico extra-istituzionale che il dipendente chiede di poter svolgere non è incompatibile nè con l’attività lavorativa svolta dallo stesso né con quella della struttura da me diretta, nel suo complesso.

Selargius,__________________________

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
        Dott. Stefano ATZORI